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Magensonden : Ratgeber : Perkutan

Perkutane Sonden

Wenn ein Kind für einen Zeitraum von mehr als ca. sechs Wochen enteral ernährt werden muss oder der Einsatz einer transnasalen Sonde nicht möglich oder gewollt sein sollte, kann stattdessen eine perkutane Ernährungssonde gelegt werden. Zu diesem Zweck wird eine künstliche Öffnung in der Bauchdecke des Kindes geschaffen, in die eine Ernährungssonde eingesetzt wird.

PEG-Sonden

Perkutane Ernährungssonden sind für alle Sondenlagen und eine Vielzahl spezifischer Diagnosen erhältlich. Die weitaus häufigste Form ist die perkutane endoskopisch-kontrollierte Gastrostomie, die sogenannte PEG-Sonde. Hierbei wird durch die Haut der Bauchdecke (perkutan) unter Zuhilfenahme eines Endoskops (endoskopisch-kontrolliert) ein Zugang von außen in den Magen (Gastrostoma) geschaffen. Eine PEG-Sonde ist also eine perkutane Ernährungssonde in gastraler Lage.

Beschreibung

Die Sonde besteht aus einem ca. 20-30 cm langen Kunststoffschlauch, der im Magen des Kindes in eine flache Silikonscheibe von ca. 2,5 cm Durchmesser mündet. Diese innere Rückhalteplatte liegt an der inneren Magenwand an und verhindert, dass die Sonde aus dem Gastrostoma herausrutschen kann. Der korrekte Sitz der Sonde wird von außen durch eine weitere Halteplatte am Bauch des Kindes gewährleistet, die mit einer Schlitzkompresse zum Schutz des Stomas unterlegt wird. Zu guter Letzt wird die gesamte Eintrittsstelle zur Sicherung mit einem großen Pflaster abgeklebt.

Wie alle Ernährungssonden besitzen auch PEG-Sonden an ihrem äußeren Ende einen verschließbaren Ansatz zum Anschluss von Spritzen oder Pumpen. Zwischen diesem Ansatz und der äußeren Halteplatte befindet sich eine kleine Schlauchklemme, mit der verhindert werden kann, dass Mageninhalt aus der Sonde hinausfließt, wenn zum Anschluss von Spritzen oder Pumpen der Deckel des Ansatzes geöffnet wird.

Anlage

Die Anlage einer PEG-Sonde erfolgt im Rahmen eines relativ kleinen und unkomplizierten Eingriffs. Bei Kindern wird unter Vollnarkose zunächst ein Endoskop über Mund, Rachen und Speiseröhre in den Magen eingeführt. Dann wird der Magen mit Luft aufgeblasen und eine Lampe am Endoskop angeschaltet, sodass die günstigste Stelle für das Gastrostoma von außen sichtbar wird und markiert werden kann.

Nun wird an dieser Stelle ein ca. x mm kleiner Schnitt in die Bauchdecke gemacht und die Magenwand mit einer Stahlnadel punktiert. Durch diese Öffnung kann nun ein Faden in den Magen eingeführt, mit dem Endoskop ergriffen und über Speiseröhre, Rachen und Mund herausgezogen werden.

Anschließend wird die PEG-Sonde am Faden befestigt. Jetzt kann durch Zug an dem Teil des Fadens, der durch das Gastrostoma aus dem Bauch des Kindes herausragt, die PEG-Sonde in den Magen des Kindes und durch das Gastrostoma nach außen gezogen werden, bis die innere Halteplatte an der Mageninnenwand anliegt. Schließlich wird die Sonde durch die äußere Halteplatte am Bauch des Kindes fixiert und die Eintrittsstelle verbunden.

In Deutschland hat sich die Anlage einer PEG-Sonde zu einem meist komplikationsfreien Routineeingriff entwickelt, der jedes Jahr bei mehreren tausend Kindern erfolgreich durchgeführt wird. In sehr seltenen Fällen, bei denen dieses endoskopisch-kontrollierte und daher für das Kind schonende Verfahren nicht möglich ist (z.B. wenn sich der Magen des Kindes nicht an der üblichen Stelle befindet), kann die gastrale Lage bei einer perkutanen Sonde nur im Rahmen einer chirurgischen Gastrostomie erzielt werden. Hierbei wird während einer offenen Bauchoperation ein Gastrostoma geschaffen und die Ernährungssonde direkt von außen bis in den Magen des Kindes gelegt.

PEJ-Sonden

Falls bei einer perkutanen Sonde statt der gastralen Lage eine Dünndarmlage erzielt werden soll, ist die naheliegendste Form die perkutane endoskopisch-kontrollierte Jejunostomie, die sogenannte PEJ-Sonde, die in Funktion und Anlagetechnik weitgehend einer PEG-Sonde entspricht. Der Einschnitt erfolgt hierbei jedoch nicht in den Magen, sondern direkt in den tieferen Dünndarm (Jejunum) und wird als Jejunostoma bezeichnet. Da auch PEJ-Sonden eine innere Rückhalteplatte haben, mit der sie fest an der Eintrittstelle fixiert werden, sind sie anderen Formen von Dünndarmsonden im Prinzip überlegen, da sie weder abknicken noch in den Magen zurückrutschen können.

Leider ist die Verwendung von PEJ-Sonden meist nur bei Erwachsenen möglich, da der geringe Durchmesser des Dünndarms bei Kindern das zur erfolgreichen Anlage zwingend notwendige Vorschieben des Endoskops bis in das Jejunum nicht zulässt.

JET-PEG-Sonden

Stattdessen kommt oft eine sogenannte JET-PEG (jejunal tube through PEG, auch als PEG/J bezeichnet) zum Einsatz. Eine JET-PEG-Sonde besteht im Grundsatz aus zwei Komponenten: Einer ganz normalen PEG-Sonde von etwas größerem Durchmesser sowie einer etwas dünneren und gleichzeitig längeren Dünndarmsonde, dem sogenannten Intestinalschenkel, der durch die PEG-Sonde bis in den Dünndarm vorgeschoben wird. Auf der Außenseite befindet sich ein spezieller Y-Ansatz mit einem gastralen und einem intestinalen Zugang.

Anlage

Die Anlage einer JET-PEG beginnt zunächst mit der normalen endoskopisch-kontrollierten Anlage der PEG-Sonde. Sobald die PEG-Sonde im Gastrostoma gesichert ist, wird der Intestinalschenkel von außen durch die PEG-Sonde eingeführt, im Magen mit einer kleinen Zange am Endoskop ergriffen und an den Magenausgang geführt. Nun wird versucht, den Intestinalschenkel mit dem Endoskop vom Magen aus durch den oberen Dünndarm (Duodenum) hindurch bis in den tieferen Dünndarm (Jejunum) vorzuschieben. Die Schwierigkeit dabei ist, dass das Endoskop zu groß ist, um in den Dünndarm eingeführt zu werden, sodass statt der jejunalen Lage, die eine Reihe von Vorteilen bietet, oft nur eine duodenale Lage der Sonde erreicht werden kann.

Der Intestinalschenkel einer JET-PEG-Sonde ist sehr weich und flexibel, da er sich bei der Anlage der natürlichen Krümmung des Dünndarms anpassen muss. Darüber hinaus ist er nicht fest im Körper des Kindes fixiert, sodass es möglich, wenn nicht sogar wahrscheinlich ist, dass sich seine Position im Laufe der Zeit leicht verändert. Die jejunale Lage bietet einen größeren Spielraum, um derartige Lageveränderungen kompensieren zu können, ohne die enterale Ernährung des Kindes zu gefährden. Bei der duodenalen Lage hingegen liegt die Sondenspitze direkt hinter dem Magenausgang, sodass die Gefahr besteht, dass sie in den Magen zurückrutscht und neu verlegt werden muss.

Bei JET-PEG Sonden in sowohl jejunaler als auch duodenaler Lage kommt es mitunter zu einem Abknicken, Verknoten oder Verdrehen des Intestinalschenkels, was unter Umständen dazu führen kann, dass der Schenkel ausgetauscht und neu vorgeschoben werden muss. Auch in diesen Fällen müsste das Kind erneut unter Vollnarkose endoskopiert werden.

Einsatzvarianten

Eine JET-PEG kann auch dann zum Einsatz kommen, wenn sich bei einem Kind mit vorhandener PEG-Anlage nachträglich herausstellt, dass die Ernährung über die gastrale Lage nicht mehr zufriedenstellend bewerkstelligt werden kann und daher eine Dünndarmlage notwendig wird. In diesem Fall wird die JET-PEG-Sonde bei der Anlage in das bestehende Gastrostoma eingesetzt und der Intestinalschenkel in den Dünndarm vorgeschoben.

In jedem Fall bietet eine JET-PEG-Anlage für enteral ernährte Kinder einen sehr wichtigen Vorteil, indem über ein einzelnes Stoma in der Bauchdecke zwei separate Zugänge geschaffen werden: Über die PEG-Sonde in den Magen, sowie über den Intestinalschenkel in den Dünndarm. Während Nahrung auf diese Weise direkt in die gewünschte Lage im Dünndarm abgegeben werden kann, steht die gastrale Lage auch weiterhin zur Gabe von Medikamenten und zur Entlüftung des Magens zur Verfügung.

Feinnadel-Katheter-Jejunostomie

Falls der Einsatz einer JET-PEG-Sonde nicht möglich sein sollte, z.B. im Rahmen größerer Bauchoperationen oder weil der Intestinalschenkel sich aus anatomischen oder anderen Gründen nicht in den Dünndarm vorschieben lässt, bleibt als letzte Option zur Erlangung der gewünschten Dünndarmlage die Anlage einer Feinnadel-Katheter-Jejunostomie (FKJ). Hierbei wird der Dünndarm im Bereich des Jejunums durch die Bauchdecke von außen punktiert und eine Sonde eingelegt. Dann wird die Darmwand am Bauchfell festgenäht und schließlich die Sonde mit einer Halteplatte von außen am Bauch des Kindes mit Nähten befestigt. In den allermeisten Fällen haben Kinder mit einer FKJ gleichzeitig auch eine PEG-Sonde, um sowohl die Gabe von Medikamenten als auch eine Entlüftung des Magens zu ermöglichen.

Vor- und Nachteile perkutaner Sonden

Aufgrund der im Vergleich zu transnasalen Sonden deutlich aufwändigeren Anlagetechnik sind alle Formen perkutaner Ernährungssonden für den Langzeitgebrauch konzipiert, je nach Typ und Hersteller zwischen ein und drei Jahren. In der Praxis ist es jedoch so, dass eine perkutane Sonde erst dann gewechselt wird, wenn ein zwingender Grund vorliegt, wie z.B. eine kritische Veränderung der Sondenlage, eine Materialermüdung, eine Verstopfung der Sonde oder ein Umstieg auf eine andere Ernährungssondenart. Eine derartige Situation kann theoretisch jederzeit, d.h. sowohl früher als auch später als vom Hersteller empfohlen, eintreten. In jedem Fall bedeutet der Wechsel einer perkutanen Ernährungssonde einen erneuten Eingriff unter Vollnarkose in der Klinik.

Der wesentliche Vorzug perkutaner Sonden ist, dass sie von außen nicht sichtbar sind und daher ein Kind von dem Stigma eines aus der Nase herausragenden Schlauchs befreien. Des Weiteren stellen sie keine Belastung für Nase, Rachen, Speiseröhre und Mageneingang dar, sodass Kinder mit Sonden in gastraler Lage, die noch teilweise selber essen können, beim Schluckvorgang nicht durch die Sonde behindert werden. Perkutane Sonden reduzieren die Gefahr von Reflux und Aspiration, vermeiden Schleimhautreizungen, erschweren ungewollte Lageveränderungen der Sonde und ermöglichen die enterale Ernährung bei Kindern, die die Anlage transnasaler Sonden nicht tolerieren.

Auf der anderen Seite bedeutet die Anlage einer perkutanen Sonde in jedem Fall das Schaffen einer künstlichen Körperöffnung, die nicht nur das Kind in gewisser Weise entstellt, sondern auch eine Reihe von potentiellen Problemen mit sich bringt, wie z.B. Entzündungen oder die Bildung von Granulationsgewebe am Stoma. Im Gegensatz zu transnasalen Sonden kann sowohl die Erstanlage als auch ein Wechsel einer perkutanen Sonde nur unter Vollnarkose vorgenommen werden. Auch besteht die Gefahr, dass durch Materialermüdung oder Fehlfunktionen der Sonde eine Neuanlage nötig werden kann.